（ ） 字第 号
根据________省________市户籍管理机关档案记载（或________单位公务人员档案记载），兹证明________（男或女，_______年________月________日出生，现住________）至________年________月________日，在中国居住期间未曾受过刑事处分。
中华人民共和国_______省______市公证处
公证员：_____________________（签名）
_______________年________月________日
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